未成年者(15歳~19歳)の方がインフルエンザ予防接種を希望される場合について

 未成年者の方が、インフルエンザ予防接種を希望される場合は、原則、保護者の方が同伴して頂き、予診票(①)の右下段に、保護者の署名をお願いしております。
 但し、何らかの理由で保護者の方が同伴出来ない場合は、“インフルエンザ予防接種保護者同意書(以下、”同意書”)(②)に保護者の方が予め必要事項を記入して頂き、予防接種をされる方が(未成年者)が予防接種の際に同意書をご持参・ご提出頂くことで、保護者の方の同意を確認させて頂きます。
 なお、同意書は、複写でも構いません。

添付:
①インフルエンザ予防接種予診票(表、裏)
②インフルエンザ予防接種保護者同意書
   

朝日野会